Сестринская карта стационарного больного пример заполнения

Dating > Сестринская карта стационарного больного пример заполнения

Download links: → Сестринская карта стационарного больного пример заполнения → Сестринская карта стационарного больного пример заполнения

Объективное обследование Физическое состояние Физическое состояние Сознание: Ясное Состояние: Удовлетворительное Положение: неактивное Телосложение: Правильное Состояние питания: Рост: 182 см Вес: 89 кг Температура тела: 38,5 Кожа и видимые слизистые оболочки: Кожные покровы чистые, бледные Придатки кожи: Ногти без особенностей, волосы чистые Периферические лимфоузлы: не увеличены Костно-мышечная система: тургор нормальный Система дыхания: Дыхание через нос в спокойном состоянии без напряжения, отделяемого из носа нет. Мочевыделительная система: Мочеиспускание: свободное, затруднено, болезненно, учащено, недержание, энурез Цвет мочи: обычный, изменен гематурия, «пива», «мясных помоев» Прозрачность: да, нет Суточное количество мочи: норма, анурия, олигурия, полиурия Симптом Пастернацкого Наличие постоянного катетера, стомы 6. Сжимать и разжимать пальцы рук в кулак 8—10 раз.

На последний день курации продолжает лечение в стационаре. Аускультативно выслушивается нормальная перистальтика. Боль локализация, интенсивность, иррадиация : болит горло, голова. Часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью. Первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Дизурии, ночных мочеиспусканий нет. Глубокое дыхание 2—3 раза. Проблема выявлена:……………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Замечания медсестры: …………………………………………………………………. Задачи практики: - уметь проводить обследование пациента, осуществлять сестринскую диагностику и уход за пациентом, владеть зависимыми, независимыми и взаимозависимыми сестринскими вмешательствами.

Увлечения, привычный досуг: Рыбалка, путешествия. Аллергологический анамнез без особенностей.

Сестринская карта наблюдения за пациентом №1 - Помошь при выполнении гигиенических процедур.

Особенности питания: режим инсулинозависимый пищевые предпочтения острая, соленая пища. Вредные привычки: курение — нет отношение к алкоголю: не употребляет. Состояние кожи и видимых слизистых: влажность умеренная цвет бледно-розовый наличие отеков отсутствуют дефекты пролежни : локализация нет стадия развития 10. Дыхание: частота 20 в мин глубина глубокое ритм ритмичное Наличие одышки подчеркнуть : да, нет. Наличие кашля подчеркнуть : да, нет. Пищеварительная система подчеркнуть : аппетит не изменен, снижен, повышен, отсутствует глотание нормальное, затрудненное стул оформлен, запор, понос, недержание. Мочевыделительная система подчеркнуть : мочеиспускание свободное, затруднено, болезненное, учащенное цвет мочи обычный, изменен-гематурия, цвет «пива» прозрачность: да, нет. История болезни: ибс стенокардия На основе данных анамнеза: о прогрессирующем развитии интенсивности, частоты возникновения и продолжительности болей за грудиной в течении последних 20 лет 1977 — 1997 гг. С учетом перенесенных 2-х инфарктов в 1993 и в 1995 гг. Объективно: отмечается бледность кожных покровов, цианоз, аускультативно — глухость тонов сердца; в легких влажные хрипы, дыхание жесткое, сопровождающееся кашлем с незначительным количеством мокроты. Поставлен предварительный диагноз: ИБС: возможный острый повторный задний инфаркт миокарда. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Сестринская история стационарного больного Подробности Клинический диагноз: ИБС, Нестабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь 3 ст, IV риска. Осложнение ОСН тип I по Killip Паспортная часть 1. Год рождения 1962, возраст 50 лет 4. Постоянное место жительства г. Anamnesis morbi В течение 2 лет отмечает «жгучие» боли за грудиной при ходьбе на большие расстояния, проходящие через несколько минут приостановке. Пациент курит в течение 20 лет по 10-20 сигарет в день. Антигипертензивных препаратов регулярно не принимал, до настоящей госпитализации по поводу своего состояния к врачам не обращался. Настоящее ухудшение состояния отмечает около месяца, когда после курения стал отмечать внезапное ухудшение самочувствия. Изменился характер загрудинных болей: они усилились и появилась с иррадиация в нижнюю челюсть и левое плечо, головные боли. Госпитализирован в клинику для проведения лечебно-диагностических мероприятий, подбора терапии. Anamnesis vitae Родился в Москве 11. Женат, имеет двоих детей. Стенокардия — история болезни Снижение работоспособности, сла- бость. Одышка при физических нагрузках. Головокружение при перемене поло- жения тела. Застойные явления в легких: влажные хрипы, жесткое дыхание. Малая дыхательная экскурсия груд- ной клетки, ограничения подвижности — нижнего легочного края. Кашель с незначительным количес- твом мокроты. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основе предъявляемых больным жалоб: на интенсивные, жгучие боли за грудиной, возникающие в покое, продолжающиеся более 1 часа, и не купирующиеся принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Жалобы на одышку, слабость. Примерная сестринская карта больного Предварительный диагноз: Основное заболевание: ИБС: острый повторный инфаркт миокарда от 5. Постинфарктный кардиосклероз острый инфаркт миокарда от 5. Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь III ст. Облитерирующий атеросклероз артерий нижних … История болезни: ИБС, нарушение ритма сердца Скачать 25454 2 1 … Величина пульса на обеих руках одинакова, пульс слабого напряжения, аритмичный, частый. Заключение: исходя из жалоб больной и объективного исследования, можно предположить, что у больной ИБС, нарушение ритма сердца типа мерцательной аритмии, тахисистолическая форма. Дыхание осуществляется через нос, в спокойном состоянии без напряжения, при физической нагрузке … история болезни ИБС Скачать 20930 4 0 … Сестринская карта учебная стационарного пациента Попросить детей в палате быть предупредительными и внимательными к больной, не шуметь в палате. Оказать помощь при рвоте 3. По назначению врача ввести назначенную дозу инсулина. По рекомендации врача дать лекарство от головной боли 5. Ежедневное проветривание палаты 6. Контроль за состоянием тумбочки 7. Подавать судно в постель Реализация плана ухода 13:30 1. Девочка госпитализирована в светлую палату на 2 места. В 13:30 по назначению врача введено 4 БД. Девочке дана таблетка от головной боли. Опять отмечалась рвота — дан тазик, рот прополоскан водой и дала кипяченой воды запить. Оценка результата Состояние девочки улучшилось: головная боль прошла, рвота прекратилась 2. РГ — обзорный снимок грудной клетки Легочные поля без очаговых и инфильтративных изменений. Сердце обычной конфигурации, не увеличено. Створки аортального клапана не выбухают в просвет аорты. Горизонтальный поперечник сердца — 13,2 см. Высота стояния верхушек сзади соответствует уровню 7 шейного позвонка. Экскурсия нижнего края легких в см. Правого Левого легких Среднеключичная линия 6 см Средняя подмышечная 7 см 7 см Лопаточная линия 6 см 6 см Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон. СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Сестринская карта стационарного больного стенокардия образцы заполнения Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больной был резко ограничен в активности, не мог пройти более 200м. А также боли стали выозникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратился по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен в 1990г. Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф. Осложненная : недостаточность кровообращения II а. По назначению врача стал принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г.